24.7.1 ~ 외래 진료 본인 부담률 차등제 시행 , 적용 대상, 제외 대상, 약국 등

24.7월 1일부터 국민건강보험법에 따라 연 365회를 초과한 외래 진료에 대해 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담하게 된다고 합니다. 오늘은 외래 진료 본인 부담 차등화에 대해 알아보도록 할게요.

 

 

목 차

1. 외래 진료 본인부담차등화 적용 대상
2. 외래 진료 본인부담차등화 제외 대상
3. 연간 외래 진료 횟수 산정 기준
4. 나의 이용 횟수 확인 하는 법
5. 기타 사항 

 

 

외래 진료 본인부담차등화

 

불필요한 의료 남용 및 도덕적 해이 방지를 위해, 과다 의료 이용자의 본인부담률 인상 등을 통해 합리적 의료 이용을 제고하는 목적으로 제도가 도입이 되었음.

• 적용 대상: 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 사람
• 적용 내용: 초과 외래 진료에 대해 본인 부담률 90% 적용 
• 적용 범위: 연 365회 초과 외래 진료 (입원, 약 처방일수 등 제외)만 적용됨.

 

국민건강보험공단

 

 

적용 제외 대상

 

아동, 임산부, 중증질환자, 희귀 질환 및 중증난치질환자, 산정특례자이면서 중증장애인 등은 제외됨.

국민건강보험공단

 

 

연간 외래 진료 횟수 산정 기준

 

매해 1월 1일부터 12월 31일까지임. 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정함.

국민건강보험공단

 

 

 

나의 의료 이용 횟수 확인 방법

 

• 건강보험 홈페이지 또는  The 건강보험 앱 -> 건강 iN->나의 건강관리 -> 진료 및 투약정보
• 방문 :  신분증 지참 후 가까운 공단 지사 

* 공단에서 청구 지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생할 수 있다 함.

 

국민건강보험공단

 

 

기타 사항

 

• 외래 진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함? -> X, 포함되지 않음
• 보건소 외래 진료도 포함되는지? -> O, 보건소, 보건지소, 보건진료소 다 포함됨.
• 건강검진도 적용 대상 여부 -> X, 건강 검진은 포함되지 않음. 본인부담이 있는 건강 검진의 경우도 적용되지 않음.
• 차상위인 경우도 적용 대상인지 -> 차상위 본인 부담 경감 대상자 (공상구분코드 C, E, F)인 경우 적용된다 함.

 

 

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보건 복지부에서는 본인 부담 차등화와 같이 의료 이용 알림 서비스 등을 통해서 과다 의료 이용자들이 스스로 이용 횟수를 인지하고 합리적 의료 이용을 하게 유도할 예정이라고 하네요. 전 아직은 다행히(?) 일 년에 병원 가는 횟수가 5~6회 미만인데, 일년에 365회 이상 가는 분들도 꽤 많은가 봐요. 이번 기회로 과잉 의료 행위가 줄어들었으면 하네요.